[配资查询114]员工保险保障基金是什么(保险保障基金管理办法21条)

连线主持人：石榴云/新疆日报记者赵敏

连线嘉宾：自治区医疗保证局待遇保证处处长牟新伟

日前，《新疆维吾尔自治区员工根本医疗稳妥门诊共济保证施行方法》（简称《方法》）印发，施行员工医保门诊共济保证变革，参保人员个人待遇有改变吗？门诊报销能报销啥？针对这些问题，2月25日，自治区医疗保证局待遇保证处处长牟新伟进行了回答。

可保证门诊的一切医治行为

主持人：员工医保门诊共济保证详细是指什么？能保证什么？

嘉宾：员工医保门诊共济保证其实是两个“共济”：一个是“大共济”，即统筹基金的社会共济，另一个是“小共济”，即个人账户的家庭共济。

“大共济”是树立门诊共济保证机制。

一是树立一般门诊统筹，将一般门诊就医产生的医疗费用归入医保统筹基金报销，这些费用本来根本是靠个人账户处理；

二是加强慢性病、特别病的门诊保证，将费用高、医治周期长的疾病门诊费用也逐渐归入门诊保证规模。对部分门诊特别病、慢性病、大病的相关医治，在门诊治病，按住院的方针处理；

三是添加日间手术的门诊保证，为鼓舞日间手术展开，日间手术履行一般门诊起付线和住院付出份额，最高付出限额不受一般门诊限额的约束，归入员工医保统筹基金最高付出限额处理；

四是加强特别药品的门诊保证，对国家医保商洽药品、医保药品目录中医治脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等严重特别疾病，需求门诊运用的157种药品,依照特别药品“三定”“双通道”处理，也归入统筹基金报销，报销份额不低于60%，不受一般门诊限额的约束，归入员工医保统筹基金最高付出限额处理。

“小共济”是变革员工医保个人账户。

一是变革计入方法。在职员工单位交纳的根本医疗稳妥费悉数计入统筹基金，不再计入个人账户，个人交纳的根本医疗稳妥费悉数计入个人账户。退休人员由于个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是依照变革当年根本养老金平均水平的2%；

二是恰当拓展运用规模，答应家庭成员彼此共济运用个人账户。可用于付出员工医保参保人员自己及其爱人、爸爸妈妈、子女等家庭成员在定点医疗组织就医产生的由个人担负的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人担负的费用；参保人员自己参与员工大额医疗费用补助、长时间护理稳妥的费用，参保人员爱人、爸爸妈妈、子女参与城乡居民根本医疗稳妥、长时间护理稳妥的费用；

三是健全完善个人账户运用处理方法。包含个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，一同严厉打击诈骗骗保，保护基金的安全，保证参保权益；

员工医保门诊共济保证首要保证一般门诊费用保证、门诊慢特病费用保证、门诊特别药品费用保证、门诊日间手术费用保证四大类，根本包括了门诊的一切医治行为。

中老年集体最获益

主持人：变革后将产生哪些改变？获益集体都是哪些人？

嘉宾：变革前，员工医保参保人的门诊费用首要经过个人账户的方法来保证，现在是经过调整划入个人账户和统筹基金的资金结构，把本来放在个人账户中的一部分钱放在一同，施行门诊“共济保证”给产生危险事情（疾病）的人用，也便是统筹来报销，一起抵挡疾病危险。跟着统筹基金池做大，能够进一步进步员工医保的社会共济保证水平。

尽管看上去个人账户钱少了，进统筹的多了，但这不意味着个人的保证权益会受损，个人账户的堆集依然归个人运用，仅仅个人账户的划入结构进行了调整。

从“大共济”来看，获益最大的是中老年人，由于慢性病多在中老年集体高发。其次是长时间体弱多病、常常需求在门诊就医医治的人。

从“小共济”看，个人账户资金的运用规模扩展至家庭成员，变成“家庭医保基金”，能够进步员工医保的家庭共济保证水平。

逐渐扩展门诊慢特病病种规模

主持人：怎么不断完善员工医保门诊共济保证，实在减轻员工医保参保人员医疗费用担负？

嘉宾：依据医保基金承受能力，我区将逐渐扩展由统筹基金付出的门诊慢特病病种规模，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分医治周期长、对健康危害大、费用担负重的疾病门诊费用归入共济保证，对部分适合在门诊展开、比住院更经济便利的特别医治，可参照住院待遇进行处理。

一同，不断健全完善门诊慢特病共济保证，完善门诊慢特病处理方法，逐渐由病种保证向费用保证过渡，进步待遇保证水平。

加速全区一致的医疗保证信息渠道建造，推动门诊费用跨省异地就医直接结算。退休异地久居、长时间驻外作业的参保人员进行异地就医存案后，在统筹地区外的异地定点医疗组织门诊就医产生的医疗费用实施联网结算、报销。就医时未能联网结算的,凭其医疗保证凭据、医疗费用发票等材料到参保地医保经办组织处理结算。

探究将契合条件的“互联网+”门诊医疗服务归入门诊共济保证规模，参保人员“互联网+”门诊医疗服务的付出份额参照互联网医院依托的实体医疗组织的等级确认。