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病例特色1、患者高龄，间歇性胸痛8年，未规矩诊治；2、冠脉造影提示三支病变伴彻底阻塞；3、回绝行冠脉搭桥术。

临床难点1、依据造影成果，怎么拟定介入医治计划？2、评分提示出血危险高危，怎么拟定抗栓计划？

病例提供者：杨鹏 中日友爱医院

患者，男性，80岁。主诉：连续胸痛8年，加剧1周。

现病史

患者于8年前无显着诱因下呈现胸骨后压榨性痛苦，持续约1-2分钟后可自行缓解，伴胸闷、气短，无肩背部放射痛，约2-3月产生1次，未规矩诊治。近5年来胸痛产生次数逐步添加，活动耐量下降，现步行20米即感胸闷。

近1周胸痛症状产生频频，每日10余次，产生无显着诱因，静息及活动时均可产生，伴胸闷、气短，无大汗，自服硝酸甘油后可缓解。

既往史

高血压病2年，口服硝苯地平控释片30 mg qod，自诉血压操控尚可；高脂血症2年，未医治；18年前行肺大泡切除术；无吸烟史，偶喝酒。

体格查看

神清，精力可，心率：93次/分，呼吸：20次/分，血压：106/76 mmHg。双肺未闻及显着干湿性啰音，心律齐，未闻及额定心音及病理性杂音，双下肢轻度水肿。

辅佐查看

心肌酶谱：CK-MB 27.6 ng/ml，Myo 426 ng/ml，cTnI 4.55 ng/ml。

心电图：确诊

1、急性非ST段举高型心肌梗死；2、高血压病；3、高脂血症。

出血和缺血评分

GRACE评分：158，危险等级：高危；

CRUSADE评分：48，危险等级：高危，出血概率：11.9%。

术前药物运用状况

1、阿托伐他汀 20 mg qn；2、拜阿司匹林 300 mg；3、氯吡格雷 300 mg。

PCI 进程描绘

患者家族回绝搭桥，遂决议先处理RCA，择期处理LM。

运用Floppy导丝注册右冠后走球囊预扩张，于近中段置入支架PE（3.5X28 mm）一枚，球囊后扩张后未见剩余狭隘。

2个月后走左冠PCI术，6F EBU指引导管，FINECROSS微导管支撑下测验Fielder XT未通过CTO病变，换用Conquest Pro导丝，Conquest Pro导丝送至LAD远端真腔，推送微导管至远端，交流conquest pro导丝，将Floppy导丝送至LAD远端，植入另一根Floppy导丝送至LCX远端。

选用T支架技能处理左骨干分叉病变，球囊预扩张后于LCX开口植入支架Resolute（2.5X24 mm)一枚;于LAD中段置入Resolute（2.5X24 mm，10 atm）一枚,于LAD开口及左骨干体部置入Resolute（3.0X24 mm，10 atm）一枚,于LM开口置入Resolute（3.5X12 mm，10 atm）一枚,后运用Final Kissing技能行后扩张。

术后造影显现受治段未见剩余狭隘。

冠脉造影成果

首要 PCI 进程

术后诊治状况

1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、倍他乐克缓释片 23.75 mg qd；4、瑞舒伐他汀 20 mg qn。

术后6月及9月复查超声心动图提示心功能较前改进，1年后复查冠脉造影提示支架内未见显着狭隘。

拟定此医治战略的临床思辨进程

患者高龄，病变重，出血危险及心梗再发危险均高，需充沛权衡利弊后决议抗栓药物的运用。

关于三支血管彻底阻塞的急性心梗，应正确判别罪犯血管，直接PCI能抢救患者生命，当然搭桥手术也是有用的医治办法。可是高龄患者手术耐受才能差，直接PCI具有优势。

针对CTO兼并分叉病变，应将CT及造影相结合判别血管阻塞状况，挑选适宜的入路及强支撑力指引导管，并依据病变特色挑选不同的术式，血管内超声（IVUS）具有重要的辅佐效果。

点评专家首都医科大学宣武医院

胡少东 教授

副主任医师, 医学博士。首都医科大学动脉粥样硬化委员会委员，心血管介入培训基地辅导教师，中华急诊医学杂志审稿人。参与国家自然科学基金课题、省自然科学基金课题及首都医大根底临床课题研讨多项，参与国内临床试验研讨多项。先后宣布论文30余篇，参与编写专著7部。

点评内容

高龄兼并多支病变，特别伴有CTO病变的介入医治，对术者要求较高。手术战略的拟定是介入成功的条件，既要极力确保手术成功，又要严厉防止危险是每个术者需求考虑的。

本病例操作标准，手术成功，有几点值得学习和学习：

1、归纳评价，充沛交流，拟定医治计划：患者高龄，三支血管病变均存在阻塞，需求及时血运重建，改进心功能和预后。介入医治和冠脉搭桥术各有优势，首选冠脉搭桥术医治。可是患者年纪大，耐受外科开胸手术才能较差，患者家族回绝搭桥，通过充沛交流，挑选介入医治。

2、分次医治，下降危险：先处理罪犯血管RCA，注册血管后，RCA能够供应左冠侧支循环，改进心功能。择期再处理左冠愈加安全，一起削减造影剂的用量，下降造影剂肾病的产生率。

3、注重平衡缺血和出血的危险：患者出血评分和缺血评分均高，危险较大，应掌握好抗血小板及抗凝药物的剂量。合理运用阿司匹林和氯吡格雷下降出血产生率。

消化道出血为高龄患者常见的介入并发症，便潜血和血常规的监测非常重要。

本病例需求评论之处：

1、光学相干断层成像（OCT）或IVUS在支架置入中的运用，特别是重要部位如骨干支架置入的进程中非常重要，如有条件能够活跃运用，能更为准确丈量血管直径及调查支架贴壁状况等，支架置入成果更抱负。

2、患者第2次手术的手术时间问题。患者为三支病变，左冠LAD及LCX阻塞，右冠干涉后尽早干涉LAD及LCX可能对心功能康复更为有利。

用药小贴士

2016年10月《急性冠状动脉归纳征抗栓医治兼并出血防治多学科专家一致》（简称“一致”）宣布于《中华内科杂志》，以辅导临床实践。

“一致”中指出，一切ACS患者主张在阿司匹林根底上联合运用1种P2Y12受体抑制剂。若出血危险不高（如CRUSADE≤30分），主张优先挑选替格瑞洛负荷量180 mg，保持量90 mg，2次/d；也可挑选氯吡格雷负荷量300-600 mg，保持量75 mg/d。

此例患者出血危险高危，CRUSADE评分为48分，术者终究挑选出血危险较小的氯吡格雷。PLATO研讨成果显现，替格瑞洛组产生非CABG相关的出血事情较氯吡格雷组高（4.5% vs 3.8%，P=0.03），颅内出血的数量高于氯吡格雷组（26例[0.3%] vs 14例[0.2%]，P=0.06），包含致死性颅内出血（11例[0.1%] vs 1例[0.01%]，P=0.03）。